Welches ist die richtige Pflegestufe?

Praktisch jedes Mitglied einer gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung ist damit auch gegen das Pflegerisiko versichert. Bei Betreuten, die in häuslicher Umgebung oder im Heim gepflegt werden müssen, sind deshalb vom Betreuer stets Ansprüche gegen die Pflegeversicherung zu prüfen und bei der jeweilige Pflegekasse Leistungen zu beantragen. Für die Höhe der Leistungen istes wesentlich, in welche der drei Pflegestufen der Betreute einzuordnen ist. Hierzu gibt es eine amtliche Richtlinie, die nachstehend auszugsweise abgedruckt ist:

Merkmale der Pflegebedürftigkeit

3.1

Nach § 14 SGB XI sind Personen pflegebedürftig, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

3.4

Grundlage für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind allein die im Gesetz genannten gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens.

3.4.1

Verrichtungen in diesem Sinne sind

-im Bereich der Körperpflege

1.      das Waschen,
2.      das Duschen,
3.      das Baden,
4.      die Zahnpflege,
5.      das Kämmen,
6.      das Rasieren,
7.      die Darm- oder Blasenentleerung

-im Bereich der Ernährung

8.      das mundgerechte Zubereiten der Nahrung,
9.      die Aufnahme der Nahrung

-im Bereich der Mobilität

10.     Aufstehen und Zu-Bett-Gehen,
11.     An- und Auskleiden,
12.     Gehen,
13.     Stehen,
14.     Treppensteigen
15.     Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

-im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung

16.     das Einkaufen,
17.     das Kochen,
18.     das Reinigen der Wohnung,
19.     das Spülen,
20.     das Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung,
21.     das Beheizen.

3.4.2

Haarewaschen sowie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln sind regelmäßig keine täglich anfallenden Verrichtungen. Die Zahnpflege (lfd. Nr. 4) umfasst auch die Mundpflege. Das Rasieren (lfd. Nr. 6) umfasst auch die damit zusammenhängende Haut- und Gesichtspflege. Zur mundgerechten Zubereitung und zur Aufnahme der Nahrung (lfd. Nr. 8 und 9) gehören alle Tätigkeiten, die zur unmittelbaren Vorbereitung dienen und die die Aufnahme von fester oder flüssiger Nahrung ermöglichen, wie z.B.

• portions- und temperaturgerechte Vorgabe,
• Umgang mit Besteck.

Unter Gehen (lfd. Nr. 12) ist das Bewegen im Zusammenhang mit den Verrichtungen im Bereich der Körperpflege, der Ernährung und der hauswirtschaftlichen Versorgung zu verstehen. Auch Stehen und Treppensteigen (lfd. Nr. 13 und 14) kommen nur im Zusammenhang mit diesen Verrichtungen in Betracht. Beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (lfd. Nr. 15) sind nur solche Verrichtungen außerhalb der Wohnung bei der Begutachtung zu berücksichtigen, die für die Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause unumgänglich sind und das persönliche Erscheinen des Pflegebedürftigen erfordern. Weiterer Hilfebedarf, z.B. bei Spaziergängen oder Besuch von kulturellen Veranstaltungen, bleibt unberücksichtigt. Das Einkaufen (lfd. Nr. 16) umfasst z. B. auch

• den Überblick, welche Lebensmittel wo eingekauft werden müssen,
• Kenntnis des Wertes von Geldmünzen und Banknoten,
• Kenntnis der Genieß- bzw. Haltbarkeit von Lebensmitteln.

Zum Kochen (lfd. Nr. 17 gehört auch das Vor- und Zubereiten der Bestandteile der Mahlzeiten. Das Reinigen der Wohnung (lfd. Nr. 18) beschränkt sich auf den allgemein üblichen Lebensbereich. Der Begriff Waschen der Wäsche und Kleidung (lfd.Nr. 20)
umfasst die gesamte Pflege der Wäsche und Kleidung (z.B. Bügeln, Ausbessern). Das Beheizen (lfd. Nr. 21) umfasst auch die Beschaffung und Entsorgung des Heizmaterials.

3.5

Die Hilfe muss in Form

• der Unterstützung bei den pflegerelevanten Verrichtungen des täglichen Lebens,
• der teilweisen oder vollständigen Übernahme dieser Verrichtungen,
• der Beaufsichtigung der Ausführung dieser Verrichtungen oder der Anleitung zur Selbstvornahme

durch die Pflegeperson erforderlich sein

Abgrenzung der Pflegestufen

4.1

Kriterien für die Zuordnung zu einer der drei Pflegestufen sind neben den genannten Voraussetzungen die Häufigkeit des Hilfebedarfs und ein zeitlicher Mindestaufwand. Geringfügiger oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf führt nicht zur Anerkennung einer Pflegestufe. Dies gilt auch, wenn Hilfebedürftigkeit nur bei der hauswirtschaftlichen Versorgung besteht. Die Festlegung des zeitlichen Mindestpflegeaufwandes in den einzelnen Pflegestufen bedeutet keine Vorgabe für die personelle Besetzung von ambulanten, teil- und vollstationären Pflegeeinrichtungen und lässt keine Rückschlüsse hierauf zu.

4.1.1   Pflegestufe I - Erhebliche Pflegebedürftigkeit

Erhebliche Pflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens einmal täglich erforderlichen Hilfebedarf bei mindestens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziffer 3.5.1) benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens eineinhalb Stunde betragen, wobei der pflegerische Aufwand gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen muss.

4.1.2   Pflegestufe II - Schwerpflegebedürftigkeit

Schwerpflegebedürftigkeit liegt vor bei einem mindestens drei Mal täglich zu verschiedenen Tageszeiten erforderlichen Hilfebedarf bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität. Zusätzlich muss mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziff. 3.5.1) benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, wobei der pflegerische Aufwand gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand eindeutig das Übergewicht haben muss.

4.1.3   Pflegestufe III - Schwerstpflegebedürftigkeit

Schwerstpflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Hilfebedarf so groß ist, dass jederzeit eine Pflegeperson unmittelbar erreichbar sein muss, weil der konkrete Hilfebedarf jederzeit gegeben ist und Tag und Nacht anfällt (Rund-um-die-Uhr-Betreuung).
Der wöchentliche Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger, Nachbar oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen der Grundpflege, hauswirtschaftlichen Versorgung und pflegeunterstützenden Maßnahmen (vgl. Ziff. 3.5.1) benötigt, muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, wobei der pflegerische Aufwand gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand eindeutig das Übergewicht haben muss.

4.4

Wird vollstationäre Pflege beantragt, ist zusätzlich zu prüfen, ob häusliche oder teilstationäre Pflege z.B. auf Grund des Pflegeumfanges nicht möglich ist oder wegen der individuellen Lebenssituation nicht in Betracht kommt. Vollstationäre Pflege kann insbesondere erforderlich sein bei

• Fehlen einer Pflegeperson,
• fehlender Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen,
• drohender oder bereits eingetretener Überforderung der Pflegepersonen
• drohender oder bereits eingetretener Verwahrlosung des Pflegebedürftigen,
• Eigen- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen,
• räumlichen Gegebenheiten im häuslichen Bereich, die keine häusliche Pflege ermöglichen, um durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI) nicht verbessert werden können.

Beantragt ein Schwerstpflegebedürftiger vollstationäre Pflege, wird die Erforderlichkeit von vollstationärer Pflege wegen Art, Häufigkeit und zeitlichem Umfang des Hilfebedarfs unterstellt.