Name und Anschrift des Betreuers                                                            Ort, Datum
 
 
 

Amtsgericht
- Vormundschaftsgericht –
 
 
 

Geschäfts-Nr des Vormundschaftsgerichts:

0 Antrag auf Genehmigung der geschlossenen Unterbringung
0 Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung

Bei d. Betreuten
geb. am       in
 

Für d. obengenannte(n) Betreute(n) beantrage ich die Genehmigung der geschlossenen Unterbringung.
D. Betreute soll untergebracht werden in       (Anschrift des Unterbringungsortes); eine entsprechende Zusage dieser Einrichtung 0 liegt vor 0 ist mit Sicherheit zu erwarten.
Die Unterbringung halte ich für erforderlich bis zum      .

Meinen Antrag begründe ich wie folgt:

0 Ohne die Unterbringung besteht die Gefahr, dass d. Betreute auf Grund seiner geistigen / psychischen  Erkrankung / Behinderung 0 sich selbst tötet 0 sich erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt.

0 Die Unterbringung ist erforderlich, um 0 eine ärztliche Untersuchung 0 eine Heilbehandlung 0 einen ärztlichen Eingriff durchführen zu können, der / die ambulant nicht möglich ist. Zu einem stationären Aufenthalt ist d. Betreute freiwillig nicht bereit. Krankheitsbedingt ist d. Betreute nicht in der Lage, die Notwendigkeit der Unterbringung zu erkennen bzw. entsprechend zu handeln.

Maßnahmen, durch die d. Betreute geringer belastet würde, sind nicht ausreichend.
0 Wegen Eilbedürftigkeit bitte ich um Erlass einer einstweiligen Anordnung.

Darstellung der Situation d. Betreuten im einzelnen:
 
 
 
 
 
 

Datum und Unterschrift d. Betreuer.