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Ort und Datum: den

Für den Fall, dass ich, geboren am wohnhaft in meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann, verfüge ich gegenüber jedem, der Entscheidungen über meine Person zu treffen hat, folgendes:

1. Kommt es zu einer der nachfolgend genannten Situationen, so sind die anschließenden Bestimmungen zu beachten:

a. Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar im unmittelbaren Sterbeprozess befinde;

b. Wenn eine unheilbare, tödlich verlaufende Krankheit im Endstadium vorliegt, selbst dann, wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist;

c. Wenn in Folge einer Gehirnschädigung (direkt oder indirekt) meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, nach Einschätzung zweier erfahrener Ärztinnen oder Ärzte aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen ist, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist.

optional:
Es soll die Einschätzung der folgenden Ärzte eingeholt werden:
[Namen und Anschrift]

Es ist mir bewusst, dass in solchen Situationen die Fähigkeit zu Empfindungen erhalten sein kann und dass ein Aufwachen aus diesem Zustand nicht ganz sicher auszuschließen, aber sehr unwahrscheinlich ist.

d. Wenn ich in Folge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. bei Demenzerkrankung) auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen.

optional:
e. Eigene Beschreibung der Anwendungssituation: (Wenn sie mit Einwilligungsunfähigkeit einhergehen könnte)

2. Festlegungen zu Einleitung, Umfang oder Beendigung bestimmter ärztlicher Maßnahmen:

a) Lebenserhaltende Maßnahmen

Ich wünsche,

A:
- dass alles medizinisch Mögliche getan wird, um mich am Leben zu erhalten und meine Beschwerden zu lindern.
- auch fremde Gewebe und Organe zu erhalten, wenn dadurch mein Leben verlängert werden könnte.

B:
dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden. Hunger und Durst sollen auf natürliche Weise gestillt werden, gegebenenfalls mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Ich wünsche fachgerechte Pflege von Mund und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderer belastender Symptome.

b) Schmerz- und Symptombehandlung

A: Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, hierzu aber keine bewusstseinsdämpfenden Mittel.
B: Wenn alle sonstigen medizinischen Möglichkeiten zur Schmerz- und Symptomkontrolle versagen, wünsche ich zur Beschwerdelinderung auch bewusstseinsdämpfende Mittel.

Die unwahrscheinliche Möglichkeit einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch schmerz- und symptomlindernde Maßnahmen nehme ich in Kauf.

c) Lebensverlängernde medizinische Maßnahmen

A: Alle medizinisch möglichen Maßnahmen sollen unternommen werden (z.B. Dialyse, künstliche Beatmung, fremdes Gewebe, fremde Organe, etc.), um mich am Leben zu erhalten soweit in dieser Verfügung nicht ein anderes verfügt ist.

B: Es sollen keine lebenserhaltenden Maßnahmen (z.B. Dialyse, fremdes Gewebe, fremde Organe, etc.) durchgeführt bzw. schon eingeleitete eingestellt werden, sofern ein anderes nicht verfügt ist.

    Unterauswahl:

    A: Es soll auch keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt werden, sofern ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf.
    B: Ich wünsche eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

d) Künstliche Ernährung und künstliche Flüssigkeitszufuhr

i.
A: Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung unabhängig von meinem Krankheitszustand und meiner Lebenserwartung begonnen oder weitergeführt wird.

B: Ich wünsche, dass keine künstliche Ernährung - unabhängig von der Form der künstlichen Zuführung der Nahrung (z.B. Magensonde durch Mund, Nase oder Bauchdecke, venöse Zugänge) - erfolgt. Dies gilt auch dann, wenn der Tod nicht unmittelbar bevorsteht.

ii.
A: Ich wünsche eine künstliche Flüssigkeitszufuhr.
B: Ich wünsche die Reduzierung künstlicher Flüssigkeitszufuhr nach ärztlichem Ermessen.
C: Ich wünsche eine künstliche Flüssigkeitszufuhr nur in den Fällen, in denen dies in vermindertem Maße palliativmedizinisch erforderlich ist (z.B. zur Medikamentengabe).
D: Ich wünsche die Unterlassung jeglicher künstlicher Flüssigkeitszufuhr.

e) Gabe von Antibiotika, Blut u.ä. zur Lebensverlängerung

A: Kann durch die Gabe mein Leben verlängert werden, so ist die Maßnahme erwünscht.
B: Die Gabe soll nur erfolgen, wenn dies zur Linderung meiner Beschwerden erforderlich ist.

f) Wiederbelebung

A: Ich wünsche in jedem Fall Versuche der Wiederbelebung.
B: Ich wünsche die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung in den oben beschriebenen Situationen und dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird.
C: Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintreten.
D: Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab.

Optionale weitere Verfügungen:

g) Behandlungsart

Ich möchte (1,2 maximal 3 Optionen auswählen)

zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden.
wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben.
wenn möglich in einem Hospiz sterben.
dort sterben, wo meine Würde, Versorgung und Selbstbestimmung am besten gewahrt sein werden.

h) Beistand am Lebensende

Ich möchte

menschlichen und/oder
spirituellen und/oder
fachlichen

Beistand durch folgende Personen:

Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft:

Sterbebegleitung durch Hospiz-/Palliativdienst:

Benennung von Ärztin / Arzt des Vertrauens:

4. Durchsetzung, Auslegung und Verbindlichkeit dieser Verfügung

Für den Fall, dass eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein sollte, meinen vorliegend geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird. Von meiner Vertreterin/meinem Vertreter erwarte ich, dass die weitere Behandlung so organisiert wird, dass mein Wille durchgesetzt wird.

Diese Patientenverfügung gilt verbindlich. Solange ich sie nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.

Wenn aber die behandelnden Ärztinnen und Ärzte / das Behandlungsteam / mein(e) Vertreter(in) aufgrund meiner Gesten, Blicke oder anderen Äußerungen die Auffassung vertreten, dass ich entgegen den Festlegungen in meiner Patientenverfügung doch behandelt oder nicht behandelt werden möchte, dann ist zu ermitteln, ob die Festlegungen in meiner Patientenverfügung noch meinem aktuellen Willen entsprechen.

5. Letztentscheidung über medizinische Maßnahmen / meinen mutmaßlichen Willen

A: Die Letztentscheidung über medizinische Maßnahmen / meinen mutmaßlichen Willen soll durch meine/meinen Bevollmächtigte(n) nach ärztlicher Aufklärung über meinen akuten Zustand erfolgen.
B: Die Letztentscheidung über medizinische Maßnahmen / meinen mutmaßlichen Willen soll durch die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt erfolgen.
C: Die Letztentscheidung über medizinische Maßnahmen / meinen mutmaßlichen Willen soll möglichst im Konsens aller Beteiligten (einschließlich des Behandlungs- bzw. Pflegeteams) erfolgen.

6. Vertrauenspersonen für die spätere Vorlage

Ich bevollmächtige folgende Person(en), meinen hier zum Ausdruck gebrachten Willen zu vertreten, wenn ich dazu nicht mehr in der Lage bin:

1. Bevollmächtigte(r):
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon

2. Bevollmächtigte(r):
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon

: Nähere Bestimmung des Verhältnisses (z.B. nur gemeinsame Entscheidung):

7. Organspende

A: Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu ( und habe einen Organspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann

i: geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.
ii: gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor.

B: Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab.

8. Weitere Vorsorgeverfügungen

Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen:
Bevollmächtigte(r)
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon

Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl des Betreuers erstellt
(: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der/dem von mir gewünschten Betreuerin/ Betreuer besprochen).
gewünschte(r) Betreuerin/Betreuer
Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon

Ich habe einen Notfallbogen ausgefüllt, den auch meine Hausärztin/mein Hausarzt bestätigt hat.

9. Schlussbemerkungen

a) Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

b) Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.

c) Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst.

d) Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt.

Darüber hinaus habe ich mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert durch und beraten lassen durch .

e) Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte.

f) Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich eine persönliche Darstellung erstellt und beigefügt. Diese gilt insbesondere für nicht ausdrücklich bzw. nicht hinreichend konkret geregelte Situationen. Ansonsten ist für diese mein mutmaßlicher Wille zu ermitteln.

A: Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
B: Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe) ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige.

_________________________________
Datum: Unterschrift

Hinweis:
Die Beglaubigung durch einen Notar ist aus rechtlicher Sicht nicht erforderlich. Mit der Akzeptanz rein privatschriftlicher Vollmachten gibt es aber immer wieder Schwierigkeiten, vor allem bei Banken. Grundstücksgeschäfte sind nur mit notariell beurkundeten Vollmachten möglich.