Name und Anschrift des Betreuers                                                            Ort, Datum
 
 
 

Amtsgericht
- Vormundschaftsgericht –
 
 
 

Geschäfts-Nr des Vormundschaftsgerichts:

Antrag auf Genehmigung  0 einer ärztlichen Untersuchung
     0 einer Heilbehandlung
     0 eines ärztlichen Eingriffs

Bei d. Betreuten
geb. am       in
derzeitiger Aufenthaltsort d. Betreuten:
 

Für d. obengenannte(n) Betreute(n) beantrage ich die Genehmigung folgender Maßnahme: (genaue Beschreibung der Maßnahme – Anschrift des Arztes – Anschrift der Klinik – Zeitpunkt, an dem die Maßnahme durchgeführt werden soll – Risiken der Maßnahme für Leben und Gesundheit d. Betreuten – gesundheitliche Gefahren, wenn die Maßnahme unterbleibt):
 
 
 
 

D. Betreute ist krankheitsbedingt nicht in der Lage, über die Erforderlichkeit der Maßnahme selbst zu entscheiden.

Datum und Unterschrift d. Betreuer.