Name und Anschrift des Betreuers                                                            Ort, Datum
 
 
 

Amtsgericht
- Vormundschaftsgericht –
 
 
 

Geschäfts-Nr des Vormundschaftsgerichts:

Antrag auf Genehmigung freiheitseinschränkender Maßnahmen

Bei d. Betreuten
geb. am       in
derzeitiger Aufenthaltsort d. Betreuten:
 

Für d. obengenannte(n) Betreute(n) beantrage ich die Genehmigung folgender Maßnahmen:
 

Art der Maßnahme	ständig	nachts	bei Unruhe
0 Anbringen eines Bettgitters	0	0	0
0 Fixieren im Bett	0	0	0
0 Fixieren im Stuhl	0	0	0
0 Elektronische Kontrolle	0	0	0
0 Abschließen der Fenster	0	0	0
0 Abschließen der Zimmertür	0	0	0
0 Sonst. mech. Mittel, nämlich ... ...	0 0	0 0	0 0
0 Medikamente (Name, Dosierung)

Die Maßnahme halte ich für erforderlich bis zum       (höchstens 2 Jahre).

Meinen Antrag begründe ich wie folgt:

Ohne die vorgenannte(n) Maßnahme(n) ist zu befürchten, dass sich d. Betreute auf Grund seiner geistigen / psychischen  Erkrankung / Behinderung erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt.
Es besteht 0 Sturzgefahr 0 Weglaufgefahr.
Mittel, durch die d. Betreute geringer belastet würde, sind nicht ersichtlich.

Darstellung der Situation d. Betreuten im einzelnen:
 
 
 

0 Ein ärztliches Zeugnis füge ich bei
0 Ein ärztliches Zeugnis kann angefordert werden bei:
 
 
 

Datum und Unterschrift d. Betreuer.