Es handelt sich hierbei um ein Orientierungsbeispiel. Eine Betreuungsverfügung kann und muss individuell erstellt werden um den Wünschen und Vorstellungen des Betroffenen gerecht werden zu können.
Wenn für mich ein Betreuer bestellt werden muß, so bitte ich, folgende Wünsche zu beachten:
1. Mein Bruder Rudolf soll Betreuer werden, nicht jedoch mein Bruder Richard. Falls Rudolf die Betreuung nicht übernehmen kann soll diese meiner Nichte Sabine übertragen werden.
2. Meine auswärts lebende Schwägerin Maria besucht mich häufig. Ich habe ihr die Fahrtkosten ersetzt. Dabei soll es auch künftig verbleiben.
3. Ich freue mich an gemeinsamen Unternehmungen mit meiner Schwester Luise oder mit meiner Freundin (Ausflüge, Konzert- und Theaterbesuche). Dabei übernehme ich alle Kosten. Auch dies möchte ich beibehalten.
4. Jeder Neffe und jede Nichte soll zum Geburtstag ein Geldgeschenk von 100,-- Euro erhalten.
5. Meinen Geburtstag möchte ich weiterhin zusammen mit Freunden und Verwandten auf meine Kosten in einem guten Restaurant feiern.
6. Wenn irgend möglich, möchte ich meine Gewohnheit beibehalten, zusammen mit meiner Schwester Luise an der See Urlaub zu machen, wobei die für sie entstehenden Kosten von mir getragen werden.
7. Im Pflegefall möchte ich zu Hause von meiner Schwester Luise versorgt werden; sie soll wie eine Berufspflegekraft vergütet werden. (Alternativ: Häusliche Krankenpflege soll durch die Sozialstation X übernommen werden)
8. Läßt sich dies nicht verwirklichen, so möchte ich in ein Einzelzimmer der Pflegeabteilung des Altenheimes (Name des Heimes), bei dem ich mich vorsorglich angemeldet habe, aufgenommen werden; in das andere Pflegeheim unserer Stadt will ich nicht einziehen.
(Alternativ) Mit einem anderen Heim in gleicher Preislage bin ich einverstanden, sofern die Situation es erfordert.
9. Im Falle meines Todes wünsche ich eine Feuer-/Erdbestattung/anonyme Bestattung.
Bestattungsort und Bestattungsinstitut: ........
(Alternativ: Bestattungsort und -ablauf soll festgelegt werden durch ......)
10. Ich verfüge hiermit, daß ich keine lebensverlängernden Maßnahmen für meine Person will, wenn diese angesichts der ärztlichen Beunde nur zur Sterbeverlängerung dienen. Mein Betreuer ist berechtigt und verpflichtet, diese Bestimmung durchzusetzen.
Datum und Unterschrift
