Name des Betreuers                                                                                 Ort und Datum
 

Anschrift des Betreuers
 

An das

Vormundschaftsgericht
 
 

Aktenzeichen:

Name des Betreuten:

Bericht über die persönlichen Verhältnisse d. Betreuten.

Sehr geehrte Damen und Herren,
gem. § § 1908 i, 1840 BGB gebe ich folgenden Bericht über die persönlichen Verhältnisse d. Betreuten ab:

I

0 Es handelt sich um den ersten Bericht
0 Der Vorbericht datiert vom                                (Datum des letzten Berichts)
 

Soweit unter den nachstehenden Ziff. II bis VII keine Eintragungen gemacht wurden, hat sich an den persönlichen Verhältnissen d. Betreuten gegenüber dem Vorbericht nichts geändert, so dass darauf Bezug genommen werden kann.

II
Wohnung und Aufenthalt

Der Betreute wohnt unter folgender Anschrift:

Dabei handelt es sich um:
     0 Eigenheim bzw. Eigentumswohnung d. Betreuten
     0 Mietwohnung, auch Altenwohnung
     0 Altenheim
     0 Pflegeheim
     0 sonstiges:

Wohnsituation (falls Eigenheim oder Mietwohnung):

     0 Der Betreute wohnt allein
     0 Der Betreute wohnt zusammen mit folgenden Angehörigen:

     0 Der Betreute lebt in einer Wohngemeinschaft
     0 sonstiges:
 

III
Versorgung

Art der Versorgung (falls Eigenheim oder Mietwohnung):

     0 Der Betreute versorgt sich ohne fremde Hilfe.
     0 Erforderliche Hilfe wird von Angehörigen geleistet.
     0 Hilfe durch Mitbewohner
     0 Hilfe durch bezahlte kommerzielle Kräfte:
      Benennung der Hilfskräfte:

     0 Ambulante soziale Hilfsdienste werden in Anspruch genommen:
      Benennung der Hilfsdienste:
 

Für folgende Verrichtungen wird hauptsächlich fremde Hilfe benötigt:

     0 Reinigungsarbeiten
     0 Einkaufen
     0 hygienische Versorgung (Waschen, Toilette)
     0 Nahrungsaufnahme
     0 sonstiges:
 

IV
Gesundheit

Körperlicher Zustand d. Betreuten:
     0 altersgemäß
     0 hinfällig
     0 selbstständig gehfähig
     0 gehfähig mit Hilfe
     0 nicht gehfähig
     0 ständig bettlägerig

Geistiger Zustand d. Betreuten:
     0 allseits voll orientiert
     0 ansprechbar und teil- und/oder zeitweise orientiert
     0 ansprechbar aber nicht orientiert
     0 nicht ansprechbar

Der Betreute leidet an folgenden Krankheiten und Behinderungen:
 

Anschrift des behandelnden Arztes:
Krankenhausaufenthalte waren erforderlich vom       bis zum
                                                              vom       bis zum
Name des Krankenhauses:
Art der Behandlung:
Ergebnis der Behandlung:

Unfälle im Berichtszeitraum:

Kurze Unfallschilderung:

Anschrift des behandelnden Arztes:
Krankenhausaufenthalte waren erforderlich vom       bis zum
Name des Krankenhauses:
Art der Behandlung:
Ergebnis der Behandlung:

Medikamente:

D. Betreute nimmt regelmäßig folgende Medikamente:
 

V
Soziale Kontakte d. Betreuten

Zahl der Besuche und sonstiger Kontakte des Betreuers - auch telefonisch -:
Regelmäßige Kontakte bestehen mit folgenden Personen:
 

D. Betreute beschäftigt sich mit:
      0 Teilnahme an Gemeinschaftsveranstaltungen
      0 Lesen
      0 Fernsehen und Radiohören
      0 Gespräche
      0 Basteln
      0 körperliche Tätigkeiten, nämlich:
      0 sonstiges:
      0 eine sinnvolle Beschäftigung ist nicht möglich
 

VI
Maßnahmen

Folgende Maßnahmen sind meines Erachtens demnächst erforderlich:
 
 

VII
Sonstiges

Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Angaben
 

Mit freundlichen Grüßen
 
 
 

Unterschrift         Datum